原文：http://www.rsf.org/article.php3?id_article=19390

２００５年９月１日から２００６年９月１日の間
　上記の期間で、何人のジャーナリストが、
　　 　　　　　 １． 殺害されましたか？
　　 ２． 国家の関与によって殺害されましたか？
３． 逮捕されたかまたは監獄に送られましたか？（またその期間は？）
３． メディア関連の事件で、現在留置されていますか？あるいは重い判決（１年以上）を受けていますか？
５． 脅迫を受けていますか？
６． 身体的に襲撃を受けていますか？また負傷しましたか？
７． 国外へ避難しましたか？
以下に該当するジャーナリストが（はい／いいえ）
８． 違法に投獄される。（逮捕状なし、裁判や出廷なしに拘置期限をこえる違反）
９． 拷問を受けるまたは非道な扱いをうける。
１０． 誘拐される。または人質を取られる。
１１． ジャーナリストが失踪しましたか？
１２． 武装民兵や秘密組織がジャーナリストを標的としましたか？
１３． ジャーナリストやメディア企業に対してテロリストの行動がありましたか？
１４． ジャーナリストやメディアの拠点に対して不当な罰金や召喚がありましたか？
１５． 言論の自由を深刻に侵犯するような訴追が日常的に行われていますか？
１６． 法律で規定されているメディア関連の懲役刑が課せられましたか？
１７． ジャーナリストの友人、同僚、家族に対して襲撃または脅迫がありましたか？
１８． ジャーナリストの監視（盗聴、尾行など）
１９． 公共の情報や公的情報への取材問題（公的機関の取材拒否、あるいはメディアの編集者別の選別）
２０． 国内地域の報道規制や立ち入り規制。（公的な立ち入り規制や厳重な立ち入り統制など）
２１． メディアの拠点の検閲、押収、家宅捜索など。（何件ありましたか？）
２２． メディア土地家屋捜索やジャーナリストの家宅捜索。
２３． 該当国における外国人ジャーナリストの監視。
２４． 外国人ジャーナリストの国外退去。
２５． ジャーナリストビザの取得困難。（過度の遅延、だれに面談するかを知ることを要求する、など）
２６． 外国語新聞の没収や検閲。
２７． 外国語電波の受信妨害や衛星アンテナの設置規制。
２８． ニュースメディアの独立性、独立への障害。
２９． すべてのメディアの中身を事前に検閲できるような組織だった公的存在。
３０． 民間設立メディアの自主検閲が状態化しているか？
３１． タブーとなっているテーマがあるか？（軍隊、政府内での衝突、宗教、対立見解、分離独立要求、人権問題、など）
３２． 国家によるテレビ放送の独占。
３３． 国家によるラジオ放送の独占。
３４． 国家による印刷・配送機関の独占。
３５． 国有メディアの編集権を政府が統制しているか？
３６． 国有メディアにおけるジャーナリストの不当な解雇、免職。
３７． 嫌がらせや威嚇などでジャーナリストが停職を余儀なくされる事態。
３８． 国有メディアへの取材障害
３９． ジャーナリスト的職業への厳しい規制。（強圧的な資格審査、職業訓練、会員制のジャーナリスト機関、など）
４０． 広告引き上げ手段の発動。（政府が特定の新聞の広告スペースを買わないとかメディア媒体をボイコットするよう圧力をかけるとか。）
４１． 外国資本のメディアへの投資を極端に既成。
４２． 新聞や雑紙をスタートさせるに当たってライセンスが必要。
４３． 取材源秘匿の原則の違反例。
４４． 報道の多様化に対する深刻な脅威。メディア所有の狭隘化を含める。
４５． インターネット・プロバイダー（ＩＳＰ）の国家独占。
４６． ウエブサイトにアクセスする際ＩＰＳがフィルターを通過することを強いられる。
４７． ある期間ウェブサイトが閉鎖されるか？
４８． 自らがホストするウェブサイトに、ＩＰＳが法的に責任を負っているか？
４９． インターネットでの反体制意見保持者やブロガーが投獄されているか？（何名か？）
５０． インターネットでの反体制意見保持者やブロガーが嫌がらせや身体的攻撃を受けているか？（何名か？）